序号

所在系（教研室、所、科室）

姓 名

出生年月日

技术职务

出国项目名称

留学身份

留学期限

拟出国时间 年 月 日

国别

备注

单位（公章） 负责人签字： 填表日期： 年 月 日 填表人： 人事处师资培养科制